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Introduction générale

Préface

Près de vingt ans après l’édition fondatrice de 2006, cet ouvrage propose une actualisation ambitieuse et complète, à la hauteur des avancées majeures qui ont profondément transformé notre compréhension du SAHOS et ses modalités de prise en charge.

Il est le fruit d’un travail collectif réunissant de nombreux experts que nous remercions chaleureusement. Ce rapport se distingue par une approche que nous avons souhaité rigoureuse, synthétique et résolument tournée vers la pratique. Il a été conçu comme un outil concret, directement mobilisable au quotidien par chaque ORL.

Car l’enjeu est de taille : en France, près d’un adulte sur cinq serait concerné par un SAHOS, mais très peu de patients bénéficient aujourd’hui d’une prise en charge adaptée. Plus que jamais, notre rôle est central — du dépistage au traitement.

De la physiopathologie aux explorations, jusqu’aux stratégies thérapeutiques médico-chirurgicales, ce rapport couvre l’ensemble du parcours de soins.

Mais au-delà des connaissances, il incarne aussi un esprit : celui de la transmission, de la pédagogie et du plaisir de comprendre.

À ce titre, cette publication est dédiée à la mémoire d’Olivier Gallet de Santerre, brillant somnologue ORL, passionné de rugby, qui avait ce talent rare de rendre accessibles — et même ludiques — les concepts les plus complexes du sommeil. Son enthousiasme et son sens du partage continuent d’inspirer ce travail.

Mot du secrétaire général SFORL

La Société française d'ORL et de Chirurgie Cervico-Faciale est heureuse de produire chaque année un rapport scientifique à l'attention de ses membres. 
Cette production régulière de qualité est rendue possible grâce à l'implication motivée des coordonnateurs ainsi que celle de tous les auteurs des chapitres. 
Notre communauté a de la chance de disposer d’autant d’experts, acceptant de prendre le temps de partager leur savoir. Nous leur en sommes tous reconnaissants.

Cette année nous tenons à remercier et féliciter le Professeur Emilie BEQUIGNON, le Professeur Xavier DUFOUR, le Docteur Quentin LISAN, le Docteur Pierre-Louis BASTIER ainsi que tous les auteurs d’avoir élaboré cet excellent rapport sur le traitement des syndromes d’apnées hypopnées obstructives du sommeil de l’adulte (SAHOS).

Les praticiens ORL sont au cœur de la prise en charge des pathologies du sommeil. Ce rapport offre une actualisation rigoureuse de toutes les données de la science sur les SAHOS. Du bilan jusqu’au traitement, cet ouvrage enrichi de nombreuses vidéos et d’arbres décisionnels limpides impactera notre pratique quotidienne. C’est certain.

Très bonne lecture à tous.

Pr Sébastien Vergez
Secrétaire général SFORL

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1. Généralités à propos du SAHOS et des ronflements

Le syndrome d’apnée-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) correspond à un trouble de la respiration apparaissant uniquement pendant les différentes phases du sommeil. Il se caractérise par la modification du calibre à type de collapsus des voies aériennes supérieures (VAS) responsable d’une augmentation des résistances lors de l’inspiration…

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Chapitre 2 / Examen clinique ORL du patient ronfleur et/ou suspect de SAHOS et conséquences
2.1. Interrogatoire

L’interrogatoire d’une personne suspecte de syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) constitue une étape fondamentale de la démarche diagnostique. Il permet de préciser le contexte clinique et familial, d’évaluer le type et la sévérité des symptômes, leur retentissement sur la vie quotidienne ainsi que de rechercher les facteurs de risque associés…

Chapitre 2 / Examen clinique ORL du patient ronfleur et/ou suspect de SAHOS et conséquences
2.2. Questionnaires et agenda de sommeil
Les questionnaires du sommeil représentent des outils particulièrement utiles en clinique (aide au diagnostic, suivi des patients) mais également en recherche (évaluation des troubles et de la qualité du sommeil en population). De nombreux questionnaires sont à notre disposition afin d'explorer les habitus de sommeil, permettre l’identification des troubles, leur impact sur la qualité du sommeil et leurs conséquences diurnes[1]. Plusieurs d’entre eux sont disponibles en ligne sur le site du réseau Morphée[2]. 
Chapitre 2 / Examen clinique ORL du patient ronfleur et/ou suspect de SAHOS et conséquences
2.3. Examen physique
L’examen clinique ORL dans le cadre d'un syndrome d'apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) doit être complet et systématisé, incluant une nasofibroscopie des voies aériennes supérieures (VAS). Un site obstructif évident est recherché (comme une hypertrophie amygdalienne), mais, dans tous les cas, un examen très complet est nécessaire afin d’avoir une vision d’ensemble des VAS permettant au praticien expérimenté d’orienter au mieux le traitement futur. Il est néanmoins important de souligner qu’il existe une mauvaise corrélation entre les données de l’examen vigile et les données d’un examen pendant le sommeil (par exemple, un voile semblant long et postérieur à l’examen vigile peut ne pas être retrouvé comme site de collapsus lors d’une endoscopie sous sommeil induit (ESSI)). Entre autres, la perméabilité nasale doit être rigoureusement évaluée, permettant d’anticiper d’éventuelles difficultés thérapeutiques (masque nasal d’une ventilation par pression positive continue (PPC) par exemple)[1]. 
Chapitre 2 / Examen clinique ORL du patient ronfleur et/ou suspect de SAHOS et conséquences
2.4. Conséquences du SAHOS
Le syndrome d'apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) affecte 10 à 34 % de la population adulte et constitue un facteur de risque cardiovasculaire et métabolique[1]. L'hypoxie intermittente chronique, l'hyperactivation sympathique et l'inflammation systémique sous-tendent les complications cardiovasculaires observées. Les cycles répétés d'apnées génèrent trois agressions majeures : l'hypoxie intermittente avec stress oxydatif et inflammation systémique (activation NF-?B, cytokines pro-inflammatoires), les microéveils provoquant des décharges sympathiques paroxystiques, et les variations de pression intrathoracique imposant des contraintes hémodynamiques sur les cavités cardiaques[2]. L'exposition chronique induit une hyperactivation sympathique tonique persistante, une dysfonction endothéliale (diminution du NO biodisponible, augmentation des molécules d'adhésion), une hypercoagulabilité et une inflammation de bas grade. Ces mécanismes convergent vers l'athérogénèse accélérée et les événements cardiovasculaires[3]. 
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Chapitre 3 / Indications et réalisations des examens complémentaires
3.1. Objets connectés

Pourquoi développer des dispositifs médicaux connectés ? Le diagnostic du syndrome d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) repose actuellement sur l’enregistrement par polygraphie ventilatoire ou polysomnographie. Ces examens sont coûteux et chronophages, et le délai..

Chapitre 3 / Indications et réalisations des examens complémentaires
3.2. Polygraphie ventilatoire
En fonction des points d’appels cliniques pour une pathologie donnée, des explorations du sommeil sont parfois nécéssaires. On peut ainsi proposer un enregistrement du sommeil (polysomnographie), ou un enregistrement plus simple de quelques variables physiologiques notamment cardiorespiratoires en faisant l’hypoth.se que, pendant cet enregistrement, le sujet dormira (polygraphie). La somnolence et la vigilance diurnes peuvent également être explorées.
Chapitre 3 / Indications et réalisations des examens complémentaires
3.3. Polysomnographie
Les indications de la polysomnographie portent sur les pathologies du sommeil, tel le diagnostic :
Le diagnostic et le suivi des troubles respiratoires du sommeil reposent également sur la PSG, mais le recours en première intention est plutôt la polygraphie, sous réserve qu’il n’y ait pas de trouble du sommeil associé susceptible d’altérer le sommeil et d’invalider les résultats de la polygraphie. 
Chapitre 3 / Indications et réalisations des examens complémentaires
3.4. Tests itératifs de latence d’endormissement / Tests de maintien d’éveil
L’hypersomnolence est définie par le besoin irrépressible de dormir, dans des circonstances et des horaires inhabituels. Elle peut prendre plusieurs formes sémiologiques, associées ou non : hypersomnie (augmentation du temps total de sommeil / 24 h, avec une durée de sommeil par 24 h d’au moins 660 minutes soit 11 h, démontrée soit par une polysomnographie (PSG) sur 24 h soit par une actimétrie d’au moins 7 jours, dont au moins 9 h pour l’épisode principal nocturne), somnolence diurne excessive (propension à somnoler voire s’endormir dans la journée), inertie voire ivresse du sommeil (difficultés majeures de réveil avec troubles des fonctions supérieures et éventuellement difficultés de coordination motrice)[1]. 
Chapitre 3 / Indications et réalisations des examens complémentaires
3.5. Endoscopie sous sommeil induit (ESSI)
Autant la polygraphie ou la polysomnographie permettent le diagnostic positif du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et l’évaluation de sa gravité, autant elles ne sont que peu informatives sur les mécanismes anatomiques responsables des événements obstructifs. Différents travaux ont montré les limites de l’examen vigile dans la détermination du phénotype obstructif des voies aériennes supérieures (VAS), en particulier dans le cadre de la chirurgie[1,2]. 
Chapitre 3 / Indications et réalisations des examens complémentaires
3.6. Explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) nasales
Il est important d’évaluer la doléance d’obstruction nasale chez tous les patients apnéiques en pré thérapeutique et en cas de mauvaise tolérance du traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Les explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) nasales sont utilisées pour évaluer objectivement l’obstruction nasale et sont complémentaires de l’examen clinique endoscopique. 
Chapitre 3 / Indications et réalisations des examens complémentaires
3.7. Arbre diagnostique

Arbre diagnostique 

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Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements non chirurgicaux
4.1.1. Règles hygiéno-diététiques

En 2014, dans son rapport d’activité, la Haute Autorité de Santé (HAS) stipulait que les mesures hygiéno-diététiques étaient recommandées quelle que soit la gravité du syndrome d’apnées du sommeil et que lorsque l’index d’apnée-hypopnée (IAH) était inférieur à 15/h, aucune autre intervention thérapeutique n’était préconisée[1]. Il en est toujours de même aujourd’hui.

Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements non chirurgicaux
4.1.2. Ventilation par pression positive continue
Le traitement par pression positive continue (PPC) a été proposé pour le traitement du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) pour la première fois en 1981 par Sullivan et al[1].
Il s’agit d’un dispositif non invasif qui envoie au patient un flux d’air sous pression, délivré par une machine via un tuyau et un masque, afin de lever le collapsus des voies aériennes supérieures et éliminer les interruptions du flux respiratoire chez les patients avec un SAHOS. 
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements non chirurgicaux
4.1.3. Orthèse d’avancée mandibulaire
Les orthèses d’avancée mandibulaire (OAM) constituent une alternative thérapeutique efficace et validée pour la prise en charge du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) chez l’adulte. Bien que la ventilation par pression positive continue (PPC) demeure le traitement de référence pour les SAHOS sévères, les OAM sont indiquées chez les patients présentant un SAHOS léger à modéré ou chez ceux refusant ou ne tolérant pas la PPC (American Academy of Sleep Medicine, AASM).
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements non chirurgicaux
4.1.4. Thérapie positionnelle
Plusieurs alternatives thérapeutiques ont été proposées pour traiter les syndromes d’apnées hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS). Parmi elles, la thérapie positionnelle vise à réduire le temps passé en décubitus dorsal, position favorisant la survenue d’événements obstructifs. Ce principe est ancien : dès la Première Guerre mondiale, il était recommandé aux soldats de dormir avec leur sac à dos afin d’éviter le ronflement et les apnées dorsales, susceptibles de les mettre en danger. Aujourd’hui, des dispositifs modernes permettent de mettre en œuvre cette stratégie de façon plus confortable et standardisée.
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements non chirurgicaux
4.1.5. Traitements médicamenteux
À date, peu de traitements médicamenteux représentent une alternative fiable aux autres traitements (pression positive continue (PPC), orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), chirurgie ORL et maxillo-faciale, neuro-stimulation) pour corriger l’index d’apnées-hypopnées (IAH), en dehors des traitements visant à réduire l’obésité quand elle est le facteur majeur responsable du SAHOS. 
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements non chirurgicaux
4.1.6. Thérapie oro-myofonctionnelle
La thérapie oro-myofonctionnelle (TOMF) consiste à la mise en place d’exercices de type isotoniques et isométriques ciblant les structures musculaires buccales, oropharyngées, pharyngées et péripharyngées afin d'augmenter leur tonus, leur endurance et leur coordination dans le mouvement. Le but est d’améliorer la respiration pendant le sommeil en levant tout ou partie des résistances des voies aériennes supérieures induites par la diminution de ce tonus musculaire, cause principale d’une augmentation de la collapsibilité et donc du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS)[1].
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.1. Introduction
La chirurgie des voies aériennes supérieures constitue, avec la réduction pondérale, la seule possibilité d’obtenir un traitement radical curatif du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) par opposition aux traitements prothétiques que constituent la ventilation nocturne à pression positive continue (PPC), l’OAM ou la stimulation du nerf hypoglosse. 
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.2. Ostéotomie maxillo-mandibulaire
Riley et Powell à Stanford sont à l’origine dans les années 1980 de la première publication d’une série de 80 patients opérés d’une ostéotomie d’avancée maxillo-mandibulaire (AMM) démontrant son intérêt dans la correction du syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS)[1].
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.3. Traitement médico-chirurgical de l’obstruction nasale
Le rôle du nez dans le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) reste encore trop souvent minimisé, voire considéré parfois comme secondaire pour les somnologues. Pourtant, la perméabilité nasale influence directement la dynamique des voies aériennes supérieures (VAS) et les résistances respiratoires et joue un rôle déterminant dans l’expression et la prise en charge de la maladie. Il semble ainsi exister une relation physiopathologique forte entre obstruction nasale et SAHOS, les pathologies rhinologiques étant à la fois fréquentes chez les patients SAHOS et également associées à un risque accru de SAHOS[1,2].
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.4. Traitements de la ronchopathie
Aucune définition consensuelle n’a jamais été retenue, incluant l’intensité et la fréquence du ronflement. 
Seules 12 études ont évalué la sévérité du ronflement à l'aide d'une mesure objective du son[1]. Les études comparatives sont rares même lorsque le son du ronflement a été évalué ; il y avait une disparité dans l’évaluation des différents paramètres du bruit. Ces paramètres incluaient : le nombre de ronflements par heure, l’intensité sonore moyenne du ronflement en décibels (dB), l’intensité sonore maximale du ronflement (dB), le pourcentage de temps passé à ronfler fort et le rapport d’énergie du ronflement en Hertz (Hz). Il y avait peu de comparabilité entre ces études concernant les résultats évalués et leur définition et aucune étude n’a indiqué ce qui pourrait être considéré comme une réduction cliniquement significative du volume ou de la fréquence du ronflement. Par ailleurs, les mesures objectives du ronflement ne peuvent être valides qu’au sein d’un même laboratoire car difficiles à comparer entre différents laboratoires en raison des différentes techniques de mesure. Il existe également une variabilité du ronflement en fonction de sa mesure à domicile ou en laboratoire[1].
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.5. Chirurgie vélo-pharyngée
Historiquement, l’uvulo-vélo-palato-pharyngoplastie (UVPP) fut la première chirurgie décrite dans le cadre du traitement chirurgical du syndrome d’apnées-hypopnées du sommeil (SAHOS)[1]. De très nombreuses variantes ont ensuite été décrites, mais les résultats sont souvent restés décevants, avec des séquelles pouvant être invalidantes telles qu’une sténose ou à l’inverse une insuffisance vélaire[2].
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.6. Chirurgie des amygdales palatines
Par l’obstruction qu’elle engendre au carrefour entre les voies respiratoires nasales, buccales et pharyngées, l’hypertrophie des amygdales palatines (HA) participe fréquemment au syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) chez l’adulte comme chez l’enfant. 
Les classifications de Friedman ou de Brodsky sont à l’heure actuelle les plus couramment utilisées pour classer les patients en fonction de leur volume amygdalien (tab. 1)[1,2]. Les stades 0, 1 et 2 sont les plus fréquents parmi les patients ronfleurs et apnéiques, alors que les stades 3 et 4 ne représentent qu’environ 14 % des patients[1,3]. 
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.7. Chirurgie d’hypertrophie lymphoïde basilinguale
Les amygdales (tonsilles) linguales (AL) font partie de l’anneau de Waldeyer et correspondent au tissu lymphoïde de la base de langue. Elles sont limitées par l’épiglotte postérieurement, le "V" lingual avec les papilles circumvallae en avant et les piliers du voile du palais latéralement.
L’hypertrophie des amygdales linguales (HAL) chez l’adulte est d’étiologie incertaine. Plusieurs facteurs favorisant cette hypertrophie ont été identifiés dans la littérature telles qu’une hyperplasie lymphoïde réactionnelle secondaire à un antécédent d’adénoïdectomie, un reflux gastro-œsophagien compliqué d’un reflux pharyngo-laryngé, une obésité et l’utilisation de certains médicaments tels que la phénytoïne[1-4]. L’HAL peut être responsable d’un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et ainsi constitue une potentielle cible chirurgicale. L’objectif de cette chirurgie est d’augmenter le diamètre rétro-basilingual en levant l’obstruction. 
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4.2.8. Neurostimulation du nerf hypoglosse
Le collapsus des voies aériennes supérieures (VAS) chez les patients atteints d’un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) implique différents mécanismes physiopathologiques dont un des facteurs déterminant est la perte de l’hyperactivité musculaire des VAS au cours du sommeil[1]. La base physiopathologique de la neurostimulation du nerf hypoglosse repose sur l’amélioration de la réponse musculaire des muscles dilatateurs du pharynx en particulier du muscle de base de langue, le muscle génio-glosse, permettant l’ouverture de l’espace rétrobasilingual. Il s’agit d’un acte chirurgical innovant, puisque sans modification structurelle des VAS.  Les premières études chez l’animal ont été publiées dans les années 1970 puis les premiers résultats cliniques ont été publiés à partir des années 2000. Cependant, cette chirurgie fonctionnelle s’est développée de manière importante cette dernière décennie en Europe et dans le reste du monde avec l’obtention du marquage CE en 2010 et l’approbation par l’autorité sanitaire américaine FDA en 2014. Depuis 2024, la neurostimulation du nerf hypoglosse est remboursée en France dans la prise en charge du SAHOS, en cas d’échec de la ventilation par pression positive continue (PPC) et d’échec des orthèses d’avancée mandibulaire (OAM).  Ce traitement de recours peut être proposé en France chez des patients symptomatiques sélectionnés porteurs d’un SAHOS modéré à sévère (index d’apnée-hypopnée (IAH) entre 15 et 50/h), avec un index de masse corporelle (IMC) < 32 kg/m², sans collapsus concentrique complet du voile objectivé lors d’une endoscopie sous sommeil induit (ESSI)[2]. 
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4.2.9. Chirurgie épiglottique
La présence d’une obstruction des VAS d’origine épiglottique n’est pas toujours identifiable lors de l’examen clinique réalisé chez le patient éveillé et c’est l’endoscopie sous sommeil induit (ESSI) qui permet de la confirmer. Cette obstruction épiglottique varie entre 16 % et 43 % des cas[1-4]. Dans une étude comparant la recherche des sites obstructifs à l’examen clinique chez le patient éveillé versus lors d’une ESSI, l’épiglotte a été incriminée entre 24,1 et 28,4 % des cas chez le patient éveillé versus 36,4 % lors de l’ESSI[5]. 
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.10. Prise en charge et précautions péri-opératoires en cas de patient porteur de SAHOS
Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) constitue un enjeu majeur de la période périopératoire en raison de sa fréquence et de ses répercussions respiratoires et cardiovasculaires. À l’échelle mondiale, environ un milliard d’adultes présenteraient un SAHOS, dont près de la moitié sous une forme modérée à sévère[1]. Cette prévalence tend à augmenter parallèlement à la progression de l’obésité, principal facteur de risque modifiable du trouble. Selon les projections du groupe “Global Burden of Disease” (GBD) récemment publiées dans le Lancet , la proportion d’adultes en surpoids ou obèses continuera d’augmenter dans les décennies à venir, traduisant une expansion attendue de la population à risque de SAHOS[2]. Cette projection se confirme dans une récente étude modélisant l’incidence du SAHOS en 2050 avec un taux de prévalence prédit supérieur à 45 % dans la population américaine[3].
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique / Traitements chirurgicaux
4.2.11. Stratégies thérapeutiques guidées par l’ESSI
Ce chapitre a pour objectif de présenter une synthèse structurée des différentes options chirurgicales susceptibles d’être proposées chez les patients atteints de SAHOS, en fonction des sites obstructifs identifiés. La prise en charge chirurgicale peut être envisagée soit en première intention dans des situations sélectionnées, soit comme option thérapeutique de recours après l’échec ou l’intolérance des autres traitements disponibles. En l’absence d’études scientifiques ayant évalué de manière globale et comparative la stratégie chirurgicale chez les patients atteints de SAHOS, les propositions présentées ici reposent sur une analyse critique et une synthèse des données issues de la littérature actuellement disponible.
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique
4.3. Suivi des patients apnéiques
Quel que soit le traitement mis en place, il conviendra de s’assurer de la disparition des symptômes pour lesquels le patient a consulté : ronflements et ce dans toutes les positions et toutes les nuits, apnées ressenties et/ou décrites par l’entourage, réveils avec impression d’étouffement, nycturie, céphalées matinales, somnolence… L’identification et la gestion des effets indésirables seront quant à eux “traitement dépendant”. La tolérance au traitement peut être plus difficile chez les patients ayant une insomnie chronique associée : COMISA (COMorbid Insomnia and Sleep Apnea)[1].
Chapitre 4 / Prise en charge thérapeutique
4.4. Perspectives
Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) reste un défi thérapeutique majeur encore en 2025, notamment en raison de l’hétérogénéité des phénotypes et de la relative faible observance du traitement standard de la ventilation par Pression Positive Continue (PPC)[1-3].  Les perspectives de traitement évoluent vers une approche personnalisée, intégrant à la fois des stratégies hors PPC et des innovations pharmacologiques ciblées.
5. Aspects médico-légaux

Le syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) est une pathologie chronique fréquente dont l’impact dépasse largement le champ médical. Par ses conséquences sur la vigilance, il constitue un enjeu majeur de sécurité publique, notamment en matière d’accidents de la route et du travail.

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