Rapport 2022: Les troubles de la voix : mécanismes, explorations et prise en charge

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Rapport 2022

Les troubles de la voix : mécanismes, explorations et prise en charge

Le Rapport 2022 de la Société Française d'ORL et chirurgie cervico-faciale vous est proposé par une équipe de Phoniatres et Laryngologistes français et étrangers coordonnée par le Pr Antoine Giovanni. Ce rapport couvre la plupart des aspects de la Laryngo-Phoniatrie comprenant non seulement les pathologies des cordes vocales elles-mêmes mais aussi la Neurolaryngologie et l'Oncoréhabilitation.

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Antoine Giovanni, Aude Lagier, Solange Milhe de St Victor et Lionel Lejeune, Aurélie Ravera-Lassalle, Joana Révis

Chapitre 1 / Anatomie Physiologie Exploration

1.1. Anatomie et physiologie de la voix

La production de la voix résulte de la conversion, au niveau glottique de l’énergie aérodynamique de l’air expiré en une énergie acoustique. Après cette transformation, l’air expiré est évacué au niveau buccal (c’est le souffle visible lorsque quelqu’un parle dans un air froid et sec) tandis que le son laryngé commence son trajet dans le pharynx, la cavité orale, parfois les cavités naso-sinusiennes où il va être filtré pour produire le son qui est émis au niveau des lèvres.

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Chapitre 1 / Anatomie Physiologie Exploration

1.2. La commande neurologique du larynx

L’ensemble de la sensibilité et de la motricité du larynx est sous la dépendance du nerf vague (Xème paire de nerfs crâniens). De chaque côté, le nerf vague est à l’origine du nerf laryngé récurrent et du nerf laryngé supérieur.
Le noyau ambigu contient les corps cellulaires des fibres motrices se distribuant aux nerfs laryngés supérieur et inférieur. Il a une organisation somatotopique. Dans le noyau du tractus solitaire se terminent les prolongements centraux des cellules ganglionnaires pseudo-unipolaires du ganglion inférieur : fibres gustatives dont les prolongements périphériques viennent des bourgeons du goût situés au niveau de l’épiglotte, et fibres sensitives.

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Chapitre 1 / Anatomie Physiologie Exploration

1.3. Physiologie du comportement phonatoire

La fonction vocale du larynx correspond à la fermeture et à la mise en tension des plis vocaux dans le cadre d’un ensemble coordonné qu’est le « geste vocal » qui est un comportement complexe puisqu’il existe différentes situations auxquelles le sujet doit s’adapter : bruit, distance de l’auditeur, importance ressentie du message à transmettre, tension nerveuse générale entre autres.

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Chapitre 1 / Anatomie Physiologie Exploration

1.4. Exploration clinique et endoscopique du larynx

La plainte du patient doit faire l’objet d’un interrogatoire le plus complet possible pour analyser à la fois l’histoire de la plainte et sa place dans la vie du patient. D’une manière générale, il est important de bien comprendre pourquoi le patient vient consulter pour sa voix et pourquoi maintenant.

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Chapitre 1 / Anatomie Physiologie Exploration

1.5. Bilan orthophonique de la voix et du comportement vocal

La dysphonie est en lien à la fois avec l’état du plan glottique et avec l’utilisation de sa voix par le patient. Prendre en charge une dysphonie ne revient donc pas à prendre en charge « des cordes vocales » mais un comportement vocal dans sa globalité, pour essayer d’améliorer le fonctionnement laryngé ou de mieux gérer sur le plan fonctionnel la présence de lésions si celles-ci sont irréversibles.

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Chapitre 1 / Anatomie Physiologie Exploration

1.6. Mesures instrumentales

L’évaluation instrumentale de la voix peut apporter des informations sur des phénomènes difficiles ou impossibles à percevoir à l’oreille et compenser le caractère subjectif et variable de l’analyse perceptive. A ce titre l’évaluation instrumentale semble indispensable pour la prise en charge des patients présentant des problèmes de voix. Cependant la voix est un phénomène très différent, par exemple, de l’audition à laquelle elle est souvent comparée, car à la différence de l’audition, elle n’est pas un invariant ; elle est au contraire un phénomène extrêmement variable, ce qui en fait toute la richesse.

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Chapitre 1 / Anatomie Physiologie Exploration

1.7. Synthèse sur le bilan laryngo-phoniatrique

Le bilan de la voix constitue le lien indispensable entre le patient, le médecin et l’orthophoniste. Il permet de conserver la trace de la situation clinique à un moment donné et permet de comparer différentes situations, différents traitements par exemple. Il donne aussi l’occasion au praticien d’entrer en détail dans la problématique vocale pour mieux connaître les difficultés et les attentes du patient et pour mieux définir l’objectif du traitement proposé. Le bilan vocal est attendu avant et après toute prise en charge à visée vocale (rééducation, traitement médical, microchirurgie). Sa réalisation et sa communication aux autres professionnels, est un maillon essentiel de la coordination des soins dans le domaine de la voix. A ce titre, il doit éviter un excès de sophistication et s’en tenir aux éléments réellement utiles sur le plan thérapeutique.

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Alexia Mattei, Laetitia Plisson, Marc Remacle et Ihab Atallah, Estelle Bogdanski, Mariam Boutros, Sabine Crestani, Florent Espitalier, Paul Giacchero, Elsa Giuly, Stéphane Hans, Franck Marmouset, Nayla Matar, Erwan de Mones, Stéphanie Perriere, Aurélie Ravera-Lasalle, Mélodie Roux

Chapitre 2 / Thérapeutiques

2.1. La chirurgie transorale

La qualité de l’installation du patient au bloc opératoire est primordiale : une bonne visualisation de l’endolarynx est en effet indispensable pour une chirurgie laryngée réussie.
La position privilégiée par les laryngologistes est la position dite de «Boyce-Jackson» ou position en «flexion-extension» [1–3]. Le patient est installé en décubitus dorsal, la tête relevée par une têtière articulée ou des coussins. Le cou est alors en légère flexion sur le tronc, et la tête doit être mise en extension sur le cou. Cette position permet de mieux dégager la commissure antérieure, et d’avoir ainsi accès à l’ensemble de l’endolarynx. La position avec le cou en extension est contreproductive pour l’exposition des cordes vocales et doit être utilisée préférentiellement lorsque l’objectif est de visualiser l’hypopharynx et la bouche de l’œsophage.

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Chapitre 2 / Thérapeutiques

2.2. La chirurgie sous guidage fibroscopique

La chirurgie sous guidage fibroscopique, encore appelée vidéo-endoscopie ou fibroscopie interventionnelle laryngée, est en plein développement depuis les années 90 [1-4]. Les premières interventions réalisées ont été les exérèses de corps étrangers et les biopsies puis, avec l’apparition de produits d’injection plus fluides, les médialisations ou réparations d’insuffisances glottiques, et enfin les sections et cautérisations au laser. Actuellement, les indications sont très variées et vont certainement encore s’enrichir dans un futur proche avec le développement de l’instrumentation et des consommables adaptés.

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Chapitre 2 / Thérapeutiques

2.3. Techniques et matériels

LASER est l’acronyme de « Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation » ou amplification de lumière par émission simultanée de rayonnement. Il repose sur le principe d’émission stimulée décrit par Albert Einstein dès 1917 : un atome qui reçoit un photon va passer à l’état excité. Le retour à l’état initial (l’état excité étant un état instable) entraîne l’émission d’un photon.

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Chapitre 2 / Thérapeutiques

2.4. Les traitements médicaux

Le traitement postopératoire est basé sur un repos vocal et la rééducation orthophonique, auxquels s’ajoutent parfois des traitements médicamenteux, mais il existe presqu’autant de protocoles que d’équipes concernant la prise en charge postphonochirurgie.
Leur prescription n’est pas consensuelle, et les différentes options suivantes sont décrites : absence de prescription d’antibiotiques, une dose prophylactique en peropératoire ou encore une couverture postopératoire pendant 2 à 7 jours.

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Chapitre 2 / Thérapeutiques

2.5. La rééducation orthophonique périopératoire

Le rapport de consensus du comité de phonochirurgie de la société laryngologique européenne préconise une chirurgie conjointe à une thérapie vocale en pré et en postopératoire [1]. Il est difficile d’évaluer l’efficacité de la rééducation vocale du fait de la diversité des atteintes et des techniques de suivi mais on note une amélioration des résultats postopératoires par la prise en charge de l’état inflammatoire en préopératoire [2].

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Lise Crevier-Buchman, Stéphane Hans et Emmanuel Babin, Chloé Blanchard, Emilien Chebib, Marta Circiu, Grégoire de Pémille, Xavier Dufour, Camille Galant, Anaïs Galtier, Natacha Heutte, Aude Julien Laferriere, Erwan de Mones, François Mouawad, Laetitia Plisson, Audrey Rambeau, Laure Santini, Florian Scotté, Christophe Tessier, Virginie Woisard

3.1. Les stratégies thérapeutiques dans les cancers du larynx

Chapitre 3 / Oncoréhabilitation / Les stratégies thérapeutiques dans les cancers du larynx

3.1.1. Stratégies médicales et chirurgicales pour le traitement des cancers du larynx

Le larynx est un organe sphinctérien complexe dont le premier rôle est d’assurer la respiration et la déglutition sans fausse route. Le développement de la phylogenèse a permis à l’homme d’utiliser le larynx pour créer la voix. Ainsi, toute stratégie thérapeutique peut compromettre l’une des trois fonctions physiologiques du larynx.

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Chapitre 3 / Oncoréhabilitation / Les stratégies thérapeutiques dans les cancers du larynx

3.1.2. Les stratégies de prise en charge orthophonique dans la réhabilitation après cancer du larynx

Le traitement d‘un cancer laryngé a, avant tout, un objectif carcinologique, tout en prenant en compte la préservation maximale des fonctions de respiration, déglutition et voix [1-2]. L’orthophoniste travaille en ce sens en lien étroit avec l’ORL, au sein d’une équipe pluridisciplinaire qui comprend diététiciens, kinésithérapeutes, stomatologues, psychologues et autres professionnels selon les besoins du patient. Le patient est pris en compte dans son contexte de vie, sa relation avec l’équipe soignante et avec sa motivation, afin d’être accompagné le mieux possible dans la préservation ou la réhabilitation fonctionnelle du larynx [3].

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3.2. Conséquences fonctionnelles du traitement des cancers du larynx et leur prise en charge orthophonique

Chapitre 3 / Oncoréhabilitation / Conséquences fonctionnelles du traitement des cancers du larynx et leur prise en charge orthophonique

3.2.1. Après chirurgie transorale

La qualité de vie après cordectomie ou chirurgie transorale au Laser CO2 (CTL) pour le carcinome glottique de stade précoce est généralement bonne et ne diffère pas significativement des sujets normaux.
De nombreuses études ont démontré que la qualité de la voix après cordectomie était liée à l'étendue de la résection [3].

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Chapitre 3 / Oncoréhabilitation / Conséquences fonctionnelles du traitement des cancers du larynx et leur prise en charge orthophonique

3.2.2. Après chirurgie partielle par voie externe

La maladie cancéreuse et ses traitements chirurgicaux ou (chimio)radiothérapie auront des conséquences fonctionnelles, des complications ou des séquelles, de sévérité variable selon l’état du patient et la nature de la lésion, sa localisation, son étendue et l’agressivité des traitements entrepris.
La qualité de vie risque d’être altérée à plusieurs niveaux :

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Chapitre 3 / Oncoréhabilitation / Conséquences fonctionnelles du traitement des cancers du larynx et leur prise en charge orthophonique

3.2.3. Après laryngectomie totale

La laryngectomie totale (LT) et la pharyngo-laryngectomie totale (PLT) sont les traitements chirurgicaux de référence des cancers de stade avancé du pharyngo-larynx. Ils ont un impact important sur la qualité de vie (QdV) des patients en modifiant des fonctions physiologiques comme la parole, la déglutition, la respiration et l’olfaction [1].

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Chapitre 3 / Oncoréhabilitation / Conséquences fonctionnelles du traitement des cancers du larynx et leur prise en charge orthophonique

3.2.4. Après radiothérapie

Le traitement par radiothérapie externe est un traitement « champs étroits » [1]. Il existe néanmoins des manifestations tissulaires à type de fibrose, d’atrophie ou d’oedème. La muqueuse présente souvent des ectasies vasculaires assez caractéristiques.
De nombreux articles ont rapporté que la qualité de la voix après radiothérapie était bonne chez les patients atteints d’un cancer de stade précoce du plan glottique. Actuellement comme les deux traitements de référence d’un cancer de la corde vocale classé T1, T2 sont la radiothérapie (RT) et les cordectomies ou la chirurgie transorale au Laser CO2 (CTL), il est intéressant de comparer la qualité de la voix obtenue après ces deux traitements pour informer au mieux nos patients dans leur choix. Tous les auteurs sont d’accord pour dire que quel que soit le traitement, celui-ci a un impact sur la qualité de la voix. Cependant, certains ont rapporté que la qualité de voix était meilleure après CTL que celle obtenue après radiothérapie [2-3] et d’autres auteurs ont rapporté le contraire [4-5]. Enfin, certains auteurs ont montré que l’auto-évaluation de sa voix par le patient en utilisant le Voice Handicap Index (VHI) est similaire chez les patients traités par RT et CTL [6-7].

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Chapitre 3 / Oncoréhabilitation

3.3. Soins de support en cancérologie ORL

Les soins oncologiques de support (SOS) rassemblent « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades, parallèlement aux traitements spécifiques (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie), lorsqu’il y en a » [1]. Ces soins ont pour objectif de développer un regard global autour du patient mais également de leurs proches, afin de permettre d’appliquer à chaque situation individuelle la notion de médecine personnalisée. Seule une approche multidisciplinaire et pluriprofessionnelle permet de coordonner les différents acteurs de soins.

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Chapitre 3 / Oncoréhabilitation

3.4. Réhabilitation après cancers ORL

L’onco-réhabilitation est une stratégie thérapeutique ayant pour objectif de limiter le handicap secondaire à un cancer. Il s’agit ainsi de coordonner l’évaluation et la prise en charge des séquelles des traitements reçus ou de la maladie.
Concernant les cancers du larynx, le traitement comme les séquelles diffèrent selon le stade de la maladie. Ainsi, nous distinguerons les stades précoces (T1 et T2N0), dont la principale séquelle est la dysphonie, des stades avancés dont le traitement peut impacter sur la voix, la déglutition, la respiration et la qualité de vie globale des patients [1].

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Chapitre 3 / Oncoréhabilitation

3.5. Psycho-oncologie en cancérologie ORL (modèle de la laryngectomie totale)

La perte ou la modification de la voix génère des transformations des relations humaines. Les conséquences sociales et psychologiques liées à la suppression de la voix originelle sont majeures post laryngectomie totale après un cancer du pharyngo-larynx. Il est toutefois difficile de relier uniquement les modifications du quotidien de vie à cette perte vocale. Le cancer et la mutilation laryngée habitent le laryngectomisé total et constituent des préjudices majeurs à la vie.

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Antoine Giovanni, Marie-Anne Louges , Franck Marmouset, Philippe Schultz, Jean Abitbol, François Bobin, Annabelle Capel, Marta Circiu, Bruno Coulombeau, Sabine Crestani, I. Djennaoui, D. Djennaoui, Marie Dominique Dubois, Xavier Dufour, Camille Finck, Maéva Garnier, Renaud Garrel, Aude Julien-Laferrière, Aude Lagier, Jérôme Lechien, Lionel Lejeune, Pierre Mahoudeau, Alexia Mattei, Karin Mazodier, Dominique Morsomme, Elisabeth Peri-Fontaa, Romain Perouse, Aurélie Ravera-Lassalle, Marc Remacle, Joana Revis, Danièle Robert, Babak Sadoughi, Romain Tournegros, Clara Leyns

Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies

4.1. Dysfonctionnement vocal et lésions dysfonctionnelles

Les dysfonctions vocales comprennent différents aspects des nombreuses fonctions du larynx. Il existe des dysfonctions de type respiratoire avec des fermetures paradoxales à l’inspiration et surtout des dysfonctions vocales qui correspondent au terme générique de dysphonies dysfonctionnelles.
Ces dysphonies dysfonctionnelles peuvent à leur tour générer des lésions des cordes vocales appelées le plus souvent laryngopathies dysfonctionnelles (nodules, polypes, oedèmes de Reinke). Il s’agit alors de dysphonies dysfonctionnelles “compliquées” [1-4].

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4.2. Les laryngites

Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Les laryngites

4.2.1. Les laryngites infectieuses et virales

Le terme de « laryngite » désigne une inflammation des tissus laryngés due à un agent infectieux ou mécanique.
Dans ce chapitre nous traiterons des laryngites de causes virales et bactériennes [1,2]. Les diagnostics différentiels comprennent les laryngites infectieuses mycotiques et les laryngites non infectieuses : tabac et autres toxiques, RGO, allergie, forçage vocal, iatrogène, auto-immunes… [3].

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Les laryngites

4.2.2. Les mycoses laryngées

Les infections fongiques laryngées isolées sont rares et leur tableau clinique est proche des états précancéreux laryngés. On les retrouve majoritairement chez les sujets immunodéprimés, mais elles peuvent se manifester, occasionnellement chez des patients immunocompétents [1,2].
Les facteurs prédisposants locaux sont la corticothérapie inhalée de longue durée (pathologies respiratoires chroniques), la radiothérapie cervicale, le reflux laryngopharyngé, le tabac et le port de prothèses laryngées phonatoires et les tubes de Montgomery. Les autres facteurs prédisposants sont l’âge (les groupes à risque sont les personnes d’âges extrêmes), l’antibiothérapie, les immunosuppresseurs, les cancers et leurs traitements, les déficiences nutritionnelles (acide folique, vitamines, fer), les endocrinopathies (diabète, hypothyroïdie, hypoparathyroïdie), les maladies auto-immunes, le VIH et les immunodéficiences primaires [1,3].

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Les laryngites

4.2.3. La papillomatose laryngée

La papillomatose laryngée est définie par le développement de lésions bourgeonnantes exophytiques au niveau de l’épithélium du larynx et de l’arbre respiratoire. Le principal signe clinique est la dysphonie qui peut évoluer vers la dyspnée si le volume tissulaire obstrue la filière respiratoire. Son évolution est imprévisible, mais marquée par de fréquentes récidives…Dans une étude réalisée par Derkays, un taux de récidive de 22,8% a été observé chez l'adulte nécessitant plusieurs interventions chirurgicales [1].

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Les laryngites

4.2.4. Tuberculose laryngée

Le larynx est la première localisation de la tuberculose des voies aérodigestives supérieures [1]. C’est la plus fréquente des granulomatoses laryngées [2]. Elle atteint les mêmes populations que la tuberculose pulmonaire (sujets socialement défavorisés, issus de pays à forte endémie tuberculeuse, immunodéprimés (SIDA), diabétiques, contexte alcoolo-tabagique [3]). Elle survient plus fréquemment autour de 60 ans et chez l’homme. Les séquelles sont essentiellement fonctionnelles surtout si le traitement n'est pas institué suffisamment tôt. Cette localisation est très contagieuse d'où la nécessité d'un diagnostic précoce et d'un traitement rapide.

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4.3. La dysplasie laryngée

Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / La dysplasie laryngée

4.3.1. Leucoplasies, dysplasies et les dilatations vasculaires des cordes vocales

Les cordes vocales sont recouvertes d’un épithélium malpighien pavimenteux stratifié non kératinisant donnant un aspect blanc nacré non inflammatoire à leur surface. La leucoplasie est une lésion blanche superficielle uni ou bilatérale. Elle est due à une kératinisation (métaplasie) de l’épithélium (Figure 1).
Une réaction inflammatoire du chorion peut se produire de manière variable et se traduit cliniquement par une lésion rouge ou «érythroplasie ». La question de la nature bénigne/maligne ou celui d’un état précancéreux est primordiale. En pratique clinique, seule une biopsie peut faire poser le diagnostic.

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / La dysplasie laryngée

4.3.2. Les lésions vasculaires

La microvascularisation de la lamina propria est assurée par un réseau de capillaires qui en condition physiologique approchent la portion moyenne des cordes vocales par le plancher du ventricule et par les commissures antérieures et postérieures. La description des modifications vasculaires proposée par le comité d’imagerie endoscopique laryngé de l’European Laryngological Society (ELS) semble, à ce jour, la plus consensuelle[1]. Elle distingue 2 directions vasculaires, un axe longitudinal dans la direction de la corde vocale correspondant plutôt à des lésions bénignes et un développement vasculaire dans le sens transversale ou perpendiculaire observé, soit de manière isolée comme indicateur nourricier d'une formation type polype, kyste, tumeur, soit multiple et constitué de boucles capillaires papillaires intraépithéliales indiquant une hypervascularisation d'origine précancéreuse ou cancéreuse. La distinction des vaisseaux est au mieux évaluée par comparaison entre la lumière blanche endoscopique et les technologies de l'optimisation d'images comme l'imagerie à bande étroite (NBI) d'Olympus mais aussi la SPIES (Storz Professional Image Enancement System) ou l'i-SCAN de Pentax [2-3]. Ces fonctions permettent des pics d'absorption à la longueur d’onde de l’hémoglobine et facilitent la visualisation de la microvascularisation.

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies

4.4. Reflux gastro-œsophagien

Le reflux laryngopharyngé (RLP) est une pathologie inflammatoire de la muqueuse des voies aérodigestives supérieures liée à l’action directe ou indirecte du reflux du contenu gastrique, s’accompagnant de modifications morphologiques. La prévalence des symptômes associés au RLP est estimée à 15 à 30% des patients consultant en ORL et 50% des consultations de phoniatrie [1].

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies

4.5. Les lésions de médecine interne

L’atteinte laryngée peut être le premier symptôme des pathologies de Médecine Interne. Elle doit être diagnostiquée le plus tôt possible et le traitement ne doit pas être retardé car la maladie causale peut avoir des conséquences graves sur la respiration ou la déglutition.

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4.6. Lésions congénitales et cicatricielles

Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Lésions congénitales et cicatricielles

4.6.1. Kystes et sulcus, kystes épidermiques, les sulcus et les ponts épidermiques, les kystes glandulaires du larynx et les laryngocèles

Dans le chapitre des lésions bénignes des cordes vocales, une place particulière est tenue par les lésions supposées congénitales des cordes vocales. Contrairement aux lésions considérées comme acquises, leur description – rendue possible par les progrès de la laryngoscopie indirecte et de l’exploration cordale sous microlaryngoscopie en suspension dans les années 1980 [1] - a montré qu’il ne s’agissait pas de modifications d’un tissu cordal normal par une réaction traumatique et/ou inflammatoire, mais de véritables particularités structurelles cordales s’éloignant nettement de la description anatomique originelle.

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Lésions congénitales et cicatricielles

4.6.2. États cicatriciels des plis vocaux

Les états cicatriciels des cordes vocales peuvent correspondre à une combinaison de
Ces modifications entrainent une ondulation réduite de la muqueuse des plis vocaux plus ou moins associée à une fermeture glottique incomplète en phonation [1–4]. Les situations anatomiques sont difficiles à systématiser, mais on peut utiliser la classification proposée récemment par l’European Laryngological Society et l’American Laryngological Association :

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4.7. Presbyphonie et insuffisance glottique

Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Presbyphonie et insuffisance glottique

4.7.1. Presbyphonie

Le vieillissement de la voix accompagne le vieillissement général. Les modifications anatomiques et histologiques qui en sont à l’origine sont regroupées sous le terme de « presbylarynx ». Il est d’usage de ne parler de « presbyphonie » que lorsque le patient présente une plainte concernant sa voix. Il s’agit souvent d’une voix faible, instable, voilée, parfois des modifications de la hauteur tonale. [1]

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Presbyphonie et insuffisance glottique

4.7.2. Insuffisance glottique

L’insuffisance glottique est un défaut de contact des plis vocaux en phonation. L’insuffisance glottique est un problème sous-estimé (8 à 10 % dans la population gériatrique [1]) et insuffisamment traité, dont le concept et l’individualisation sont assez anciens mais dont la reconnaissance puis la prise en charge se sont développées, en lien avec l’évolution des thérapeutiques, en particulier la vidéoendoscopie interventionnelle [2–6]. Elle est définie par un défaut de contact des plis vocaux en phonation, entraînant une fuite d’air et des désynchronisations. Ces paramètres sont fonctionnels, non pas simplement visuels (glotte ovalaire, défaut d'affrontement). L’importance du contact glottique est montrée aussi chez les personnes à voix dite normale, chez qui la qualité de la fermeture glottique est prédictive de l’efficacité vocale [7].

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies

4.8. Les dysphonies psychogènes

Les troubles de la voix d’origine psychologique sont très souvent la cause d’une errance médicale et d’un diagnostic tardif, car le diagnostic est souvent redouté aussi bien par le patient par crainte d’une maladie mentale ou la peur d’être considéré comme simulateur que par de nombreux médecins, peu habitués à ces pathologies. Pourtant, les troubles de la voix d’origine psychologique répondent à une sémiologie typique, même (voire d’autant plus) si le patient déploie des efforts considérables pour rationaliser son trouble. L’objectif de ce chapitre est de donner les clés pour que le diagnostic soit posé plus rapidement et de manière plus sereine. Une des difficultés rencontrées par les médecins au moment du diagnostic est la confusion fréquente entre aphonie ou dysphonie psychogène et simulation. Et il est toujours nécessaire d’en faire une explication claire et détaillée pour que le patient comprenne et accepte mieux sa situation, ce qui est un premier pas vers la guérison.

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4.9. Les tumeurs bénignes du larynx

Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Les tumeurs bénignes du larynx

4.9.1. Kystes du larynx et laryngocèles

Un kyste du larynx est défini par la présence d’une ou de plusieurs structures délimitées par un épithélium contenant de l’air ou des sécrétions muqueuses, communiquant ou non avec la lumière laryngée. Il existe 3 grands cadres nosologiques :
Les kystes canalaires ou glandulaires sont des rétentions d’excrétion à l’intérieur des glandes appendues à la muqueuse laryngée, et pouvant survenir sur n’importe quel site laryngé, sauf au niveau du bord libre des cordes vocales qui est dépourvu de glandes muqueuses. L’occlusion du canal excréteur est l’élément déterminant de la formation de ces kystes, d’où leur dénomination de kyste canalaire (ductal cyst en anglais). Le volume du kyste est variable mais leur taille excède rarement 1 cm [2]. Même si la physiopathologie est commune à tous les kystes canalaires, les tableaux cliniques diffèrent en fonction du site d’atteinte.

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Les tumeurs bénignes du larynx

4.9.2. Les lésions bénignes rares

Les tumeurs bénignes du larynx sont rares et hétérogènes par la diversité des tissus du larynx à partir desquelles elles se développent. Le diagnostic étiologique peut être évoqué sur le contexte (âge, mode de vie, symptômes…) et l’aspect clinique à la nasofibroscopie mais le diagnostic de certitude repose sur l’anatomopathologie.

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4.10. Voix et enseignants

Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Voix et enseignants

4.10.1. La charge vocale de l'enseignant et du professionnel

De nombreuses professions : enseignants, comédiens, commerciaux, employés de centres d’appels téléphoniques, impliquent une sollicitation vocale majeure et donc la nécessité d’une fonction vocale tout aussi efficace qu’endurante. Parmi ces professions, le corps enseignant constitue un exemple de choix du fait du nombre de patients concernés et de la littérature abondante les concernant.

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies / Voix et enseignants

4.10.2. Prise en charge spécifique de l'enseignant

Spontanément, l’enseignant se concentre davantage sur les exigences de sa mission professionnelle (transmission de nombreux savoirs) plutôt que sur le contexte dans lequel il l’exerce, les contraintes que son corps subit, les différents challenges vocaux auxquels il va devoir faire face au cours de sa journée : couvrir les bruits environnants, fournir un effort vocal prolongé, maintenir l’attention de son auditoire, respecter l’intervalle de temps imposé, être clair dans la transmission de savoirs,… [1].

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies

4.11. La féminisation ou masculinisation chez les personnes transgenres

Les personnes transgenres débutent généralement leur processus de transition par une évaluation clinique approfondie encadrée par une équipe de psychologues, médecins spécialistes, orthophonistes, esthéticiennes. Les différents avis émis par les spécialistes aboutiront à une décision consensuelle prenant également en compte les valeurs et préférences de la personne concernée (Evidence-based practice). Le diagnostic de dysphorie de genre sera ainsi posé, ou non, et ce en se référant au DSM-5 [1] qui explicite : « on ne considère plus que ce soit un trouble de l’ordre de l’identité puisque la personne qui en est affectée sait qui elle est, bien qu’elle en souffre. On réfère maintenant à la dysphorie de genre, avec possibilité qu’y soit ou non rattaché un trouble du développement sexuel. ».

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies

4.12. Dysphonies de l'enfant

La prévalence de la dysphonie chez l’enfant d’âge scolaire prépubère varie entre 6 et 38%, avec une prédominance masculine (60% contre 40%). Les lésions de type nodulaire sont majoritaires, les kystes épidermiques apparaissant en seconde position. Il est intéressant de noter la faible proportion (moins de 2%) d’enfants dysphoniques sans atteinte organique des cordes vocales (CV) [1,2,3].

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Chapitre 4 / Pathologies bénignes des cordes vocales et dysplasies

4.13. Chant et dysodies

“ Les difficultés des chanteurs ou dysodies varient en fonction de leur style de chant et donc de leurs exigences en matière de timbre, de résonance, de mécanismes, inhérentes à leur style de chant. L’importance de la dysodie sera fonction des lésions éventuelles des plis vocaux, des facteurs aggravants, de la technique du chanteur et des contraintes liées à son activité (charge vocale, amplification ou non, acoustique des salles…). ” [1]

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Renaud Garrel, Antoine Giovanni, Erwan de Mones et Ihab Atallah, Bertrand Baujat, Chloé Blanchard, Marta Circiu, Ralph Haddad, Jean-Paul Marie, Solange de Saint Victor

Chapitre 5 / Paralysies et Sténoses laryngées

5.1. Les immobilités unilatérales

Les paralysies laryngées unilatérales (PLU) ont fait l’objet, dans ce rapport, d’une Recommandation de Pratique Clinique où sont successivement abordés les étiologies, le bilan étiologique, le bilan clinique initial, la place de l’examen électromyographique laryngé, la rééducation orthophonique, les prises en charges chirurgicales (augmentation cordale, thyroplastie de type 1, adduction aryténoïdienne, réinnervation laryngée non sélective), la place de l’injection de toxine botulique.

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Chapitre 5 / Paralysies et Sténoses laryngées

5.2. Actualisation de la recommandation de pratique clinique: paralysie laryngée unilatérale de l'adulte

Contenu du chapitre 5.2. Actualisation de la recommandation de pratique clinique: paralysie laryngée unilatérale de l'adulte disponible uniquement au format en consultation du rapport

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Chapitre 5 / Paralysies et Sténoses laryngées

5.3. Les paralysies bilatérales

Les paralysies laryngées bilatérales sont plus rares que les paralysies laryngées unilatérales, mais elles présentent un profil de gravité plus important et les résultats thérapeutiques sont souvent décevants.
L’atteinte neurogène peut se situer à tout niveau sur la voie motrice, depuis le cortex cérébral jusqu’au nerf laryngé inférieur dans sa portion intra-laryngée. Le niveau de la lésion et l’existence d’atteintes nerveuses associées conditionnent le tableau clinique et guident la prise en charge.

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5.4. Les sténoses glottiques et sous-glottiques

Chapitre 5 / Paralysies et Sténoses laryngées / Les sténoses glottiques et sous-glottiques

5.4.1. Sténoses laryngées

Une sténose laryngée est une réduction de calibre de la filière respiratoire sur un ou plusieurs étages du larynx (supraglottique, glottique, sous-glottique). Lorsqu’une sténose laryngée est associée à une sténose de la partie haute de la trachée, on emploie le terme de sténose laryngotrachéale. Ce terme peut également être utilisé de façon générique pour englober à la fois les sténoses laryngées et les sténoses laryngotrachéales.

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Chapitre 5 / Paralysies et Sténoses laryngées / Les sténoses glottiques et sous-glottiques

5.4.2. Particularités des lésions postintubation

Le mécanisme lésionnel est lié à l’interruption de l’intégrité muqueuse ou articulaire secondaire à un processus ischémique au niveau du larynx postérieur [1].
La pression exercée sur les structures laryngo-trachéales par la sonde d’intubation ou le ballonnet est responsable dans un premier temps d’une hypoperfusion de structures particulièrement vulnérables (cartilages aryténoïdes, processus vocal, cricoïde et muscle interarythénoïdien). L’hypoxie tissulaire est suivie d’une nécrose locale responsable ultérieurement de phénomènes de prolifération et de régénération tissulaires spécifiques.

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Chapitre 5 / Paralysies et Sténoses laryngées

5.5. Les traumatismes laryngés

Le larynx est protégé par sa propre armature cartilagineuse mais aussi par la mandibule, le sternum et la colonne cervicale qui sont des structures rigides [1]. Il est, de ce fait, plus à risque d’agressions internes (intubation, chirurgie, inhalation de substances toxiques) qu’externes, les dernières étant assez rares, et ne concernant qu’1% des patients aux urgences traumatologiques [2].

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Sabine Crestani, Emmanuelle Mouchon, Danièle Robert, Virginie Woisard et Pascal Cintas, Pascale Fichaux-Bourin, Nathalie Girault, Franck Jegoux, Aude Lagier, Marie Mailly, Solange Milhé de Saint Victor, Marion Simonetta-Moreau

Chapitre 6 / Neurolaryngologie

6.1. Introduction et bilan

Hormis les atteintes compressives ou lésionnelles du nerf récurrent et du nerf vague qui sont traitées avec les immobilités laryngées (cf. chapitre 5), les dysphonies neurologiques sont des pathologies souvent complexes qui nécessitent une collaboration entre ORL et neurologues pour leur diagnostic et leur prise en charge thérapeutique. Elles relèvent de notre spécialité soit parce que la dysphonie est un symptôme révélateur d’une maladie neurologique, soit parce que la maladie reste localisée à la sphère ORL. L’ORL restera le référent médical si le traitement est de sa compétence.

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Chapitre 6 / Neurolaryngologie

6.2. Les mouvements anormaux

Les mouvements anormaux correspondent à un trouble de la programmation ou de l’exécution du mouvement. Du point de vue neurologique, ils sont le plus souvent causés par un dysfonctionnement, une lésion ou une pathologie dégénérative affectant le système des noyaux gris centraux. Peu ou pas contrôlés par la volonté, ils surviennent en l’absence de paralysie, sauf en cas d’atteinte associée du système pyramidal liée à la pathologie sous-jacente.

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Chapitre 6 / Neurolaryngologie

6.3. Les maladies neurodégénératives

L’ORL doit savoir évoquer une maladie neurodégénérative chez un patient dysphonique. En effet, certaines pathologies peuvent avoir une dysphonie comme seul symptôme de la maladie : la sclérose latérale amyotrophique dans sa forme à début bulbaire, la maladie de Parkinson idiopathique… Un interrogatoire et un examen exhaustifs permettront d’orienter le patient en neurologie. Chez les patients dont le diagnostic a déjà été posé, la recherche d’une atteinte de la mobilité laryngée est nécessaire à la fois pour suivre l’évolution de la dysphonie, les troubles de la déglutition et l’atteinte respiratoire. L’ORL, enfin, doit pouvoir préciser les modalités de traitement de la dysphonie qui est le plus souvent une prise en charge orthophonique, mais qui, dans certains cas, peut être chirurgicale, comme une chirurgie de médialisation chez les patients parkinsoniens.

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